En 2018 nous avons participé au congrès de l’Association latine pour l’analyse des systèmes de santé (CALASS) à Lyon, avec deux communications au sujet du Projet anticipé des soins et du Plan de crise conjoint, deux projets qui concourent à l’innovation en santé – à découvrir, parmi d’autres, dans ce chapitre !
Projet anticipé des soins (PAS)
Grâce à un processus de discussion avec un professionnel formé et des outils de communication, le PAS permet d’anticiper les décisions relatives aux soins, notamment celles en lien avec la fin de vie et de définir un objectif thérapeutique permettant d’orienter le parcours de soins. Eclairage en un coup d’œil avec le Poster PAS
2018 a été l’année de l’état de lieux et de la conceptualisation du PAS par un groupe de travail multidisciplinaire ; un rapport complet fait état des résultats. Le concept tel que validé par le comité de pilotage va être testé et ajusté durant l’année 2019.
Un Projet Anticipé des Soins aurait pu éviter la situation suivante : Un patient de 76 ans souffrant de bronchopneumopathie chronique obstructive grave est transféré de son domicile aux urgences après un arrêt cardiorespiratoire. Il a été réanimé, puis intubé à son arrivée et ensuite admis aux soins intensifs. Sa famille est bouleversée, car le patient avait déjà dit à son fils qu’il ne voulait pas être réanimé en cas d’arrêt cardiaque.
[situation extraite de : Les soins de fin de vie…parlons-en avant qu’il ne soit trop tard. Lucie Baillargeon et Ann Montreuil Le Médecin du Québec, volume 44, numéro 10, octobre 2009]
Plus d’informations : https://www.reseau-sante-region-lausanne.ch/projet-anticipe-des-soins-pas
Plan de crise conjoint (PCC)
Le PCC est un outil d’aide à la décision partagée. Il favorise la continuité des soins, la qualité de la prise en charge et le maintien dans la communauté des personnes souffrant de troubles psychiques, et les mécanismes de coopération entre l’hôpital, les établissements psycho-sociaux (EPS), les centres médico-sociaux (CMS) et les médecins.
Le projet Promotion et implantation efficiente du PCC (ProPCC) a fait l’objet d’une communication qui a été primée au congrès de l’ALASS à Lyon en septembre 2018. De plus ce projet a été retenu dans le cadre de l’appel a projets PDS (prévention dans le domaine des soins) de Promotion Santé Suisse et bénéficie donc d’un important soutien financier pour l’implantation en 2019 et 2020.
Le réseau a soutenu la création de deux formations en lien avec le rétablissement, une formation à distance et une en présentiel, toutes deux développées et dispensées avec la collaboration de pairs praticiens en santé mentale (PPSM).
Plus d’informations : https://www.reseau-sante-region-lausanne.ch/psychiatrie-communautaire-adulte-0
Optimisation des flux CHUV – domicile
Ce projet a démarré sous la conduite d’un mandataire externe en 2018 et fait l’objet de plusieurs rencontres de l’équipe de projet. Celle-ci était constituée des directions des institutions concernées : CHUV, Soins à Domicile, et du BRIO-RSRL. Il a débouché (en 2019) sur la conception d’un visuel permettant de clarifier le processus et la mise sur pieds d’un groupe de suivi pour documenter les problèmes éventuels et y apporter des solutions pratiques. Des développements pourront être envisagés (ressources, horaires, etc.) selon l’évolution des besoins.
Coordination des soins
La coordination des soins dans un réseau régional de santé nécessite avant tout la collaboration entre les partenaires de ce réseau. Au BRIO, nous avons ainsi redéfini nos processus de travail permettant cette bonne coordination qui nous permet d’assurer toutes nos prestations, depuis la demande jusqu’au suivi des usagers et de leurs proches, en passant par des étapes de repérage de la fragilité, d’évaluation des besoins spécifiques des personnes âgées, et d’établissement d’un projet de soins.
Vous trouverez plus d’information sur le poster Coordination des soins dans un réseau régional de santé.
Réponse à l’urgence
Ce projet vise en particulier à éviter les admissions en urgence ou les hospitalisations pour les personnes – souvent âgées – qui n’ont pas besoin du plateau technique de l’hôpital et pour lesquelles la meilleure prise en charge est généralement celle que l’on peut apporter sur le lieu de vie : à domicile ou en EMS.
Dans notre région, c’est Unisanté qui a été désigné mandataire du Canton pour la conduite de ce projet. Des représentants de chaque groupe de membres du RSRL ont été désigné par notre Comité au sein du COPIL mis en place par Unisanté, afin d’assurer une parfaite coordination entre le mandataire et le réseau.
Pour en savoir plus : Optimisation de la réponse à l’urgence communautaire sur le site de l’Etat de Vaud
Orientation pré chirurgicale
Cela permet non seulement de s’organiser à l’avance, mais aussi de soulager certaines appréhensions quant aux suites de l’intervention.
Ce projet a pour objectif de mettre en place une collaboration entre les infirmières de la consultation pré-chirurgicale et les infirmières de liaison (IDL), permettant la mise en œuvre anticipée de l’orientation des patients. Un repérage des personnes nécessitant l’intervention de l’IDL lors de la consultation pré-chirurgicale est en cours de test.
Courts-séjours d’observation
La décision d’orientation, lorsqu’elle se discute en situation de crise, en particulier pour la personne âgée, est un enjeu majeur. Celle-ci se réalise parfois de manière précipitée au terme d’un séjour hospitalier.
Ce projet a pour objectif le développement d’une nouvelle prestation de « court-séjour d’observation », en lien avec la politique médico-sociale et l’évolution des besoins de la population dans le canton de Vaud. Il répond au double enjeu de :
- exploiter les compétences professionnelles développées dans les structures de court-séjour, au bénéficie du parcours de soin,
- au sortir de la crise, avoir le temps pour une transition favorable à la prise de décision concernant l’orientation.
Les travaux ont consisté d’une part à décrire et outiller le processus d’orientation en « court séjour d’observation » mais aussi à tester cette prestation directement en collaboration avec nos partenaires.
Dans les situations où le projet d’orientation n’est pas complètement abouti ou demeure incertain en raison de la non-adhésion de l’usager et/ou de ses proches, de l’indication médicale, de la situation sociale, ou lorsque l’orientation en long séjour intervient de façon non programmée, un temps supplémentaire à la décision est nécessaire.
Avec la prestation de court-séjour d’observation, le projet apporte donc une réponse à ces situations, avec le soutien de la DGCS.
Nouvelles collaborations du secteur social
L’assistante sociale et la responsable du BRIO participent depuis cette année au projet Coordination 2020 de la DGCS. Deux rencontres annuelles avec les Agences d’assurance sociales (AAS) de la région leur permettent d’instaurer une collaboration plus étroite. Cela se traduit par exemple par un meilleur soutien aux personnes dans le traitement des demandes de prestations complémentaires (PC).
D’autre part, le BRIO poursuit l’organisation de rencontres bisannuelles avec les assistant-e-s sociaux/-ales (AS) de chacun de nos partenaires qui ont un service social. L’objectif est d’améliorer la collaboration entre les différents secteurs sociaux et, par là, les prestations délivrées aux bénéficiaires.