La plupart de nos prestations sont offertes par le Bureau régional d’information et d’orientation (BRIO). Nous coordonnons également des dispositifs et des consultations dans des domaines spécialisés (soins palliatifs, diabète, gériatrie, psychiatrie de l’âge avancé, mémoire, proches aidants). Nous veillons à inclure les patients et leur entourage dans la conception et la mise en oeuvre des plans de soins. Nos infirmiers/-ères de liaison accompagnent les situations les plus complexes.
BRIO
Le Bureau régional d’information et d’orientation (BRIO) est le « cœur du réacteur » du réseau. C’est à lui que sont rattaché-e-s les infirmiers et infirmières de liaison qui, dans nos locaux à la rue du Bugnon 4, à l’hôpital et en CTR (CHUV, Hôpital de Lavaux), dans les EMS et les SPAH, au cabinet du médecin traitant ou au domicile du patient, accomplissent notre mission de base selon un processus clinique désormais bien établi :
- Réception de la demande qui peut provenir des patient-e-s, de leurs proches ou des soignant-e-s de première ligne (médecin traitant ou hospitalier, équipes de soins dans les hôpitaux, les institutions ou à domicile) et information sur les ressources disponibles dans le réseau.
- Repérage des risques de fragilisation au moyen d’un grille d’évaluation sommaire.
- Si des risques ont été repérés en phase 2. et en fonction des problèmes et besoins spécifiques du patient, nous proposons une évaluation multidimensionnelle avec des outils standardisés. Les résultats peuvent ainsi être compris et utilisés par les professionnel-le-s dans les autres milieux de soins.
- Sur la base de l’évaluation, nous élaborons avec les patient-e-s et leurs proches un projet d’orientation qui définit la nature et l’ordre des interventions à prévoir sur leur parcours de soins.
- Pour les cas complexes, lorsqu’il n’y a pas de proches aidants ou si la tâche est trop lourde pour eux, nous proposons un suivi régulier (case management) jusqu’à ce que la situation soit stabilisée.
Le BRIO a également pour vocation d’intégrer comme prestations régulières des projets développés en mode « laboratoire » au sein du réseau, tel que le Projet anticipé des soins, le Court-séjour d’observation ou encore l’Orientation en consultation pré-chirurgicale…
Nombre de demandes : évolution de 1998 à 2018
Nombre de demandes par organisme demandeur
Détail des provenances "Autres demandeurs"
Nombre de demandes par usager
Profil des âges
Age moyen
Orientations réalisées
Demandes d'hébergement LS et lits attribués
Nombre de demandes par demandeur
Délais entre la demande et l'hébergement réalisé
Demandes en attente au 31 décembre
CS organisés par le BRIO dans les EMS conventionnés
Demandes en attente d'hébergement CS
Nombre d'usagers vus sur la période
L’équipe mobile de soins palliatifs (EMSP)
Les Réseaux et leurs équipes mobiles en soins palliatifs œuvrent pour le développement des soins palliatifs et l’amélioration de l’accès aux soins palliatifs à la population dans le domaine extrahospitalier. Les actions de présentation et de promotion menées par l’équipe mobile de soins palliatifs du Réseau (EMSP) auprès des partenaires et équipes de première ligne portent leurs fruits et les interventions des professionnel·les de l’EMSP sont de plus en plus nombreuses.
L’EMSP se rend au domicile des patients, en EMS ou en institution socio-éducative ; elle intervient également dans des établissements de soins aigus, de manière à assurer la transition et la continuité des soins pour les patients qui sortent de l’hôpital.
En 2018, les axes d’amélioration poursuivis ont principalement touché la continuité des soins entre hôpital et lieux de vie des patients, l’agrandissement de l’EMSP qui inclut désormais une accompagnante spirituelle, et la promotion de la permanence téléphonique. Cette permanence a fonctionné en mode pilote tout le début de l’année, et son fonctionnement a pu être élargi et rendu accessible soirs et week-ends pour tous les patients suivis par l’EMSP.
Nombre de patients suivis et prestations dispensées
Cet indicateur permet d’évaluer la masse de patients pris en charge et le nombre total de prestations dispensées par l’EMSP RSRL pour les années 2013, 2014, 2015, 2016, 2017 et 2018. Ces prestations comprennent : le colloque de Réseau, la rencontre avec les soignants, le soutien d’équipe, la visite de patients et proches, ainsi que les prestations d’information, de coordination et la permanence téléphonique.
Profil diagnostic des patients pris en charge par l’EMSP
Les maladies des patients au début de leur prise en charge sont pour 58% des maladies oncologiques et 42% des maladies non oncologiques.
Types de diagnostics non oncologiques des patients suivis
Cet indicateur représente la variabilité des types de diagnostics non oncologiques identifiés lors de la prise en charge des patients par l’EMSP RSRL en 2018.
Origine des patients suivis au moment de la demande
Cet indicateur est lié à la localisation des patients au moment de la demande de prise en charge. Il permet d’identifier les volumes de patients par lieu de prise en charge du patient en 2018, quelques soit le type de prestations délivrés par l’équipe. Le parcours d’un patient évolue au fil du temps. Ainsi, pour un même patient, il peut y avoir une ou plusieurs demandes de prise en charge pour un ou plusieurs lieux.
Pourcentage des partenaires du RSRL touchés par l’EMSP
L’EMSP développe en permanence des collaborations avec les partenaires du RSRL et leurs équipes; le recours aux soins palliatifs spécialisés dans le domaine ambulatoire devrait être garanti à la population nécessitant cet encadrement spécifique.
Dispositif régional diabète
Nous avons démarré 2018 sur un bilan prometteur concernant « DiabeL », notre dispositif de prise en charge multidisciplinaire des patients diabétiques. C’est-à-dire que la phase pilote montrait une vraie adhésion des professionnels tant sur les principes de fonctionnement que sur l’utilité du modèle de collaboration formalisée. Malgré un bon potentiel et une équipe motivée, nous avons dû mettre en stand-by son développement et le recrutement de nouveaux médecins traitants, en raison d’une faiblesse au niveau des moyens de communication. Seul le DEP pourra concrètement contourner l’obstacle de la double saisie.
Stratégie réorientée à la fin du premier semestre, nos efforts se sont donc concentrés sur le maintien des liens et de la collaboration au sein de l’équipe multidisciplinaire DiabeL et les activités de base de la coordination régionale diabète : l’organisation de la formation à l’éducation thérapeutique, une formation pour les podologues, le forum diabète dont la thématique portait cette année sur les patients en situation précaire, la mise à disposition et l’actualisation d’informations destinées aux patients et aux professionnels.
Pour en savoir plus :
La santé malgré la précarité, Alexandra Breaud, Soins infirmiers 11-2018
Consultations spécialisées
Consultation gériatrique ambulatoire et communautaire
La consultation gériatrique a pour but :
- d’améliorer la qualité de vie des patients ainsi que de leurs proches ;
- d’améliorer le dépistage et la prise en charge des syndromes gériatriques associés à un risque accru de morbidité, de déclin fonctionnel et d’hospitalisation ;
- de venir en appui aux médecins praticiens dans la prise en charge des personnes âgées avec besoins complexes ;
- d’aider les praticiens dans l’orientation des personnes âgées dans le réseau de soins.
Téléchargez notre documentation.
Centre Leenaards de la Mémoire – CHUV
Le Centre Leenaards de la Mémoire – CHUV vous conseille, vous aide et vous soutient. Il établit un diagnostic, une proposition de traitement et une prise en charge. Il vous propose des consultations individualisées en collaboration avec le médecin de famille. Téléchargez notre documentation pour les patient-e-s et leurs proches ou pour les professionnel-le-s.
Consultation psychologique pour proches aidants
Accompagner une personne souffrant de troubles de la mémoire, d’une maladie d’Alzheimer ou apparentée est une expérience humaine riche et éprouvante. Tout au long de la maladie, l’entourage est confronté à des situations difficiles et à des changements douloureux. Soutenue par l’Etat de Vaud et unique en Suisse romande, la consultation psychologique pour proches aidants a pour mission de soutenir les proches, de les aider à mobiliser leurs ressources, de même qu’à reconnaître leurs limites. Les entretiens sont gratuits et assurés par des psychologues spécialistes. Pour en savoir plus, consultez le site internet du CHUV.
Consultation de psychiatrie de l’âge avancé
Le Service Universitaire de Psychiatrie de l’Age Avancé (SUPAA) du CHUV a mis sur pied une consultation générale. Il s’agit d’une policlinique psychiatrique pour personnes âgées. La Consultation générale offre ses prestations aux patients ambulatoires, dont la gravité et/ou la complexité de la maladie psychique (démence, dépression, psychose…) posent des problèmes aux médecins installés en cabinet privé ou responsables de milieux institutionnels. Pour en savoir plus, consultez notre site internet.
Proches aidants
Notre action en faveur des proches aidants est multiple. Nous pouvons par exemple :
- Organiser des courts-séjours en EMS pour les patient-e-s, offrant ainsi du répit à leur entourage
- Arranger une prise en charge régulière en Centre d’accueil temporaire (CAT) afin de soulager les proches une ou plusieurs fois par semaine
- Proposer une consultation spécialisée à même d’assurer le soutien psychologique nécessaire.
Par ailleurs, nous participons aux actions cantonales qui visent à valoriser et soutenir le travail des proches aidants. Informations et liens utiles sur notre site internet.