Les critères prioritaires sont le bénéfice pour les usagers et le système de santé, la qualité et la continuité de soins, la notion de soin juste, souhaité et en accord avec les valeurs des usagers et leurs proches. Nos projets visent à instaurer ou renforcer à différents niveaux (structurel, relation de soins) le partenariat en santé et à favoriser l’autodétermination des patients et usagers (par exemple avec le Projet de soins anticipé ou l’implantation du Plan de crise conjoint).
En cette année marquée par la pandémie de Covid-19 où les milieux de la santé devaient mettre la priorité absolue aux soins de première ligne, la participation à nos projets a été fortement touchée. Nous remercions chaleureusement nos collègues et partenaires d’avoir eu la capacité à rester suffisamment intéressés et motivés pour poursuivre leur collaboration dans un mode bas régime. L’année 2020 aura aussi produit des conséquences positives sur nos projets, par exemple en renforçant le sens que revêtent l’autodétermination des patients en temps de pandémie ou encore la nécessité de rester en capacité d’adapter nos prestations en fonction de situations de crise sanitaire, par une capacité à la réflexion innovante et en réseau.
Directives anticipées et Covid-19
Dans ce contexte il devient évident d’expliciter les mesures que les patient∙e∙s souhaiteraient voir appliquées si leur état de santé se dégradait (qu’ils ou elles soient ou non atteint-e-s par le COVID-19), et dans l’éventualité où ils ou elles n’étaient plus capables de communiquer leurs souhaits.
En collaboration avec la Chaire de Soins Palliatifs Gériatriques, nous avons préparé des outils pour soutenir les professionnel∙le∙s dans cette démarche le cas échéant par l’élaboration d’un guide d’entretien et d’un formulaire accessibles par ce lien.
Le projet de soins anticipé (ProSA)
Grâce à un processus de discussion avec un professionnel formé et des outils de communication, le Projet de soins anticipé (ProSA) permet, précisément, d’anticiper les décisions relatives aux urgences vitales et aux incapacités de discernement. Le processus de réflexion démarre par une discussion sur les valeurs et les représentations de la vie et de la mort, la personne est ensuite amenée, si elle le souhaite, à rédiger des Directives anticipées et à discuter de ses choix avec son entourage et plus particulièrement son représentant thérapeutique.
En préliminaire à son déploiement, la phase de tests du ProSA au eu lieu dans 3 milieux de soins : le CMS de Renens Nord, l’EMS des Baumettes et le BRIO du RSRL. Cinq conseillères formées par la Chaire de Soins Palliatifs Gériatriques du CHUV ont ainsi pu mener les discussions avec les participants aux tests. Les effets du COVID-19 sur ces tests ont été à la fois positifs par le fait que l’autodétermination des patients et l’anticipation ont montré leur nécessité durant cette période, et une difficulté pour les équipes impliquées pour le projet, qui étaient très sollicitées sur le terrain. Nous les remercions vivement d’avoir réussi à jouer le jeu durant cette année !
Le rapport de la phase de tests permettra de formuler des recommandations et ajustements pour la mise en œuvre dans les différents lieux de soins.
Les premières conclusions ont permis de débuter le déploiement du ProSA et l’accompagnement des démarches au sein d’institutions volontaires. Cette phase du projet est soutenue financièrement par Promotion Santé Suisse (Prévention dans le domaine des soins) jusqu’en juin 2022 et se fait en étroite collaboration avec la Chaire de Soins Palliatifs Gériatriques du CHUV et la Croix-Rouge Vaudoise L’année 2020 a également été l’occasion de poser les bases de la pérennisation de ce projet.
Plus d’informations : https://www.reseau-sante-region-lausanne.ch/projet-anticipe-des-soins
Psychiatrie adulte et Plan de crise conjoint (PCC)
Le PCC est un outil d’aide à la décision partagée dans le domaine de la santé psychique. Il favorise la continuité des soins, la qualité de la prise en charge et le maintien dans la communauté des personnes souffrant de troubles psychiques. Il renforce la coopération entre l’hôpital, les établissements psycho-sociaux médicalisés (EPSM), les établissements socio-éducatifs (ESE), les centres médico-sociaux (CMS) et les thérapeutes indépendants.
Le projet Promotion et implantation efficiente du PCC (ProPCC) bénéficie du soutien financier du programme PDS (prévention dans le domaine des soins) de Promotion Santé Suisse.
En 2020 le déploiement du PCC initié en 2019 a subi un coup de frein (surtout côté formations et tests de la plateforme web) avec la pandémie de Covid-19, mais s’est aussi révélé plus nécessaire et sensé que jamais. Promotion Santé Suisse a accordé un délai supplémentaire à la finalisation de l’implantation. La Direction Générale de la Santé et L’Institut et Haute Ecole de Santé La Source soutiennent financièrement cette prolongation, de même qu’indirectement les partenaires impliqués par le mise à disposition du temps de travail et des infrastructures nécessaires.
Point de situation sur les 4 axes du projet ProPCC conduit par Pascale Ferrari (HEdS-La Source et DP-CHUV) :
- Implantation : 16 institutions sont entrées dans la démarche bien qu’à un rythme très différent les unes des autres; toutes reçoivent un appui personnalisé de la part de l’équipe de projet. L’intégration du PCC est travaillée aux différents niveaux institutionnels. La pratique du PCC s’ancre petit à petit dans la clinique. Fait nouveau observé sur certains lieux, ce sont les patients qui demandent à être accompagné pour élaborer leur PCC.
- Formation : Les équipes qui participent à l’implantation dans ces structures ont suivi les premiers modules de formation en présentiel et à distance. Seule une partie des formations prévues ont été dispensées; toutes sont co-animées avec un pair praticien en santé mentale (PPSM) et un proche.
- Communication : Un flyer estampillé Information en santé publique PCC et un poster PCC ont été produits et bénéficient d’une large diffusion grâce à un communiqué de la DGS et des envois via les Réseaux Santé Vaud.
- Technologie : La phase de tests de la plateforme web PCC sécurisée et interfaçable avec le futur DEP créée par une équipe d’ingénieurs de la HEIG-VD a été largement freinée par la pandémie et le fait que les équipes de terrain doivent prioriser les soins de première ligne. Des premiers essais ont néanmoins pu avoir lieu récemment. La plateforme a été bien accueillie lors des présentations; celles-ci ont ouvert des discussions enthousiastes et constructives avec les professionnels du terrain et certaines idées d’améliorations pourront être mises en œuvre.
Un des défis du projet au delà de la formation des professionnels reste leur mobilisation et leur engagement dans la démarche PCC de sorte qu’ils proposent le PCC le maintiennent vivant et l’appliquent quand il existe, de façon pro-active et non pas seulement en situation de crise dépassée, voire d’urgence.
Le projet Collaboration CMS-PGE vise à améliorer la continuité des soins et la collaboration entre les institutions de soins à domicile du Grand Lausanne et le service de psychiatrie générale du CHUV (PGE). Les actions conduites visent à promouvoir une culture d’échanges, la connaissance et le respect mutuel des rôles et à favoriser la communication entre les acteurs concernés. Il a également pour objectif d’appuyer l’implantation du PCC au sein de ce deux institutions.
Mesures mises en place :
- Promotion de formations inter-professionnelles comme la Formation aux entretiens de réseau (co-organisée par le RSRL et Héviva) ou l’organisation de stages inter-institutionnels (avec plusieurs reports dus aux mesures sanitaires)
- Organisation de rencontres thématiques et de recherche de solutions communes, par ex. sur l’amélioration des transmissions lors des entrées/sorties entre les institutions
- Collaboration entre les cadres de la PGE et les responsables de prestations des 3 Associations/Fondations de soins à domicile à travers le colloque réseau
- Formalisation et promotion de l’usage et des bonnes pratiques du PCC au sein des deux structures
- Information et appui sur les prises en charges communes entre les institutions
Ces différentes activités peuvent être assurées grâce à la mise à disposition d’une cheffe de projet (avec une fonction d’infirmière à la PGE) à un taux de 20%, collaborant avec une équipe de projet composée de cadres des soins à domicile, de la PGE et du RSRL.
Plus d’informations : https://www.reseau-sante-region-lausanne.ch/psychiatrie-communautaire-adulte-0
Réponse à l’urgence
Ce projet vise en particulier à éviter les admissions en urgence ou les hospitalisations pour les personnes – souvent âgées – qui n’ont pas besoin du plateau technique de l’hôpital et pour lesquelles la meilleure prise en charge est généralement celle que l’on peut apporter sur le lieu de vie : à domicile ou en EMS.
Dans notre région, c’est Unisanté qui a été désigné mandataire du Canton pour la conduite de ce projet. Des représentants de chaque groupe de membres du RSRL ont été désigné par notre Comité au sein du COPIL mis en place par Unisanté, afin d’assurer une parfaite coordination entre le mandataire et le réseau.
Article : L’interview du mois dans Compétence 06/20
Pour en savoir plus : Optimisation de la réponse à l’urgence communautaire sur le site de l’Etat de Vaud
Orientation READOM
Le projet Orientation READOM a été initié en début d’année à la demande de l’APROMAD (qui chapeaute la prestation via le CMS READOM) et du CHUV (d’où sont adressés la majeure partie des bénéficiaires de READOM). L’objectif est d’analyser le processus d’orientation des patients des services de médecine, de chirurgie et de gériatrie du CHUV et de déterminer les axes de développement qui faciliteraient une meilleure identification des patients éligibles pour une réadaptation avec le programme READOM.
Une phase d’analyse et d’évaluation du processus pour laquelle des professionnels et patients ont été interrogés a permis de conduire des réflexions en groupes de travail (réunissant un panel de professionnels représentant les différents partenaires concernés), et de faire ainsi des propositions d’amélioration. Les recommandations concernent surtout la communication mais aussi les étapes d’identification et d’orientation des patients éligibles.
Un travail de monitoring (patients éligibles / orientés / clients de READOM) a pu démontrer qu’un bon nombre de personnes supplémentaires pourraient théoriquement, selon les critères d’éligibilité, bénéficier de READOM. Au vu de ces résultats, il a été décidé de mener une étude (en 2021) qui devrait fournir les arguments chiffrés en vue du développement de la prestation.
Un plan de communication a été établi afin de promouvoir et de communiquer au mieux vers les publics cibles de la prestation que sont : les professionnel-le-s, les bénéficiaires et leurs proches. Une nouvelle version de la plaquette d’information, et une nouvelle présentation web vont être développé en 2021.
Courts-séjours d’observation
| La décision d’orientation en long séjour est un enjeu majeur pour la personne âgée, surtout lorsqu’elle se discute en situation de crise.
Dans les situations où le projet d’orientation n’est pas complètement abouti ou demeure incertain en raison de la non-adhésion de l’usager et/ou de ses proches, de l’indication médicale, ou de la situation sociale, un temps supplémentaire à la décision est nécessaire. Ce projet a pour objectif le développement d’une nouvelle prestation de « court-séjour d’observation », en lien avec la politique médico-sociale et l’évolution des besoins de la population dans le canton de Vaud. Notre cadre de référence est principalement inspiré du Model de Montréal (Pomey et al., 2015) qui fonde les principes du partenariat en santé. Dans notre projet de court-séjour d’observation, nous donnons aux patient-e-s partenaires, respectivement à leurs représentant-e-s et/ou proches, ainsi qu’aux équipes de professionnel-le-s qui les accompagnent, le temps et l’espace nécessaires à la réalisation de ce partenariat. Notre second cadre théorique, est la « Théorie de la transition », (Meleis, 2010) qui nous guide dans la mise en œuvre du court-séjour d’observation en montrant la dimension systémique et non linéaire des décisions d’orientation. Un processus d’orientation en « court séjour d’observation » et un concept d’implantation pilote ont été définis. Une phase pilote a eu lieu sur 9 mois en 2019 et 40 personnes ont ainsi pu être accompagnées dans leur orientation. Les résultats de la phase pilote démontrent les avantages de cette nouvelle prestation pour les patients, leur entourage, les professionnels et le système de santé. Tout au long du développement du projet, les connaissances spécifiques de chaque participant‑e ont permis d’ajuster la trajectoire et aboutir à un résultat concret, qui bénéficie au système de santé et à ses usagers. En résumé, ce projet a permis de répondre à nos questions de recherche de la manière suivante :
Sur cette base, la Direction générale de la cohésion sociale (DGCS) a autorisé la pérennisation de la prestation Court Séjour d’Observation, dans un premier temps uniquement dans le même périmètre que celui du projet (1 seul réseau, 4 EMS participants). Le projet a souligné sur toute sa longueur la richesse et l’importance du travail en réseau et en partenariat dans le domaine des soins. Pour en savoir plus : Rapport de la phase pilote, RSRL (mai 2021) |
